Noches blancas

14 Ene

imageNo son pocas las personas que no tienen un buen dormir. Diferentes causas, que será importante reconocer, pueden ayudar a resolver el problema, así como conocer las acciones de la farmacología disponible. 

Se define al insomnio como la queja del paciente provocada por la presencia de un dormir insuficiente como para permitir un buen funcionamiento durante las actividades diarias. Si no hay enfermedad médica que lo justifique, se denomina primario. Puede ser transitorio o persistente. Se clasifica en:
• De corta duración: tiene menos de 3 semanas de evolución, está causado por estrés, alteraciones ambientales (examen), inducido farmacológicamente por estimulantes (café, nicotina) o por la retirada de agentes depresores del SNC (barbitúricos, benzodiazepinas, alcohol).
• De larga duración: de más de 3 semanas de evolución. En la mayoría de los casos, la cantidad de sueño nocturno perdida es mínima, la somnolencia diurna es escasa y el rendimiento durante el día es normal. Tiene distintas causas: asociado a trastornos psiquiátricos (30-60%) como depresión, ataques de pánico; asociado a abuso de fármacos y otras sustancias (10-15%) como alcohol, u otros sedantes; asociado a enfermedades médicas no psiquiátricas como hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, asma, hipertiroidismo, enfermedades reumáticas, demencia, enfermedad de Parkinson, reflujo esofágico o cualquier proceso que curse con dolor.
Causas:
• Médicas: disnea, angor, prurito, hipertiroidismo, fiebre, dolor, diarrea, nocturia, cefalea nocturna, apneas del sueño, síndrome de piernas inquietas, acidez.
• Ambientales: ruido, luz, sitio no acostumbrado o inapropiado
• De disturbio en el ritmo circadiano (ceguera, jet lag, trabajadores con turnos rotativos).
• Medicaciones: antidepresivos, antiarrítmicos, corticoides, hormona tiroidea, diuréticos.
• Psicológicas: ansiedad, depresión, psicosis, demencia.
• Exceso de estimulantes: café, nicotina, anfetaminas, cocaína.

Tratamientos

Siempre se comenzará por ajustar la higiene del sueño:
• Acostarse siempre a la misma hora, respetando el pico inicial de sueño que ocurre entre las 22 y las 24 horas. Si no se duerme en ese momento, el segundo pico recién ocurre a las 4 de la mañana.
• Baño caliente antes de dormir.
• Evitar las siestas.
• Realizar ejercicios de relajación antes de dormir.
• No efectuar actividades en la cama.
• Acortar el periodo global que se permanece en cama.
• Efectuar ejercicio físico durante el día.
• No ver televisión, escuchar radio y usar la computadora en la cama.
Inductores del sueño:
• Zoplicona: comprimidos 7,5mg. Se une al receptor de las benzodiacepinas, ejerce efectos similares a las benzodiacepinas pero preferentemente hipnóticos.
Se absorbe bien en tubo digestivo, con una biodisponibilidad del 80%. La unión con proteínas plasmáticas es baja. Se metaboliza en el hígado por los citocromos 1 A2 y 2C9. Posee algunos metabolitos activos. Dosis: 1 a 2 comprimidos por noche.
• Eszopiclona: comprimidos 1, 2 o 3mg. Interactúa con el receptor GABA uniéndose a dominios cercanos alostericamente asociados a los receptores benzodiacepínicos. También se ha sintetizado la paglocona con similar mecanismo de acción. Parece tener un mayor margen de acción terapéutico y una baja cantidad de efectos adversos.
Resulta una droga muy prometedora en el tratamiento del insomnio. Los efectos residuales al día siguiente han sido reportados como mínimos, y su rango de dosis lo hace altamente segura. Estudios recientes demuestran, además, que no produce tolerancia a sus efectos luego de ser administrada durante períodos de hasta seis meses.
Las comidas copiosas o ricas en grasas retardan su absorción. Se utiliza en dosis de 2mg. La dosis máxima de 3mg. Puede producir síndrome de abstinencia si se suspende bruscamente (insomnio, ansiedad, pesadillas, mialgias y vómitos).
• Zolpidem: comprimidos 10mg. Esta droga se une al receptor benzodiacepínico tipo 1, pero tiene baja afinidad por los otros receptores benzodiacepínicos. Tiene sólo efecto hipnótico. Se absorbe rápido, su biodisponibilidad es del 80%. Su unión a proteínas es del 95%. Se metaboliza en el hígado por el citocromo 3 A4. Dosis: 5 a 20mg por noche.
Si se deja de usar bruscamente puede producir abstinencia con pánico, enrojecimiento facial, nerviosismo, desorientación, insomnio, suicidio, temblor, convulsiones. Puede usarse durante la lactancia. En ancianos se aconseja disminuir la dosis a la mitad.
• Zaleplon: 5 y 10mg. Esta droga es similar en sus efectos al zolpidem. Tiene un importante primer paso hepático con una biodisponibilidad del 30%, se une a proteínas plasmáticas un 65%, se metaboliza en el hígado y se elimina por orina. Se ha comercializado también el indiplón. La cimetidina puede aumentar sus niveles plasmáticos.
• Ramelteon: es un hipnótico que actúa como agonista del receptor de la melatonina, tiene alta afinidad por los receptores MT1 y MT2 lo que explica sus efectos promotores del sueño. La droga no interfiere con otros neurotransmisores.
Se aconseja no administrar la droga con comidas copiosas o ricas en grasas, ya que retarda su absorción. Debe ser usada con precaución en la insuficiencia hepática, puede usarse en la insuficiencia renal y no se recomienda su uso en los pacientes con apnea del sueño.
La dosis usual es de 8mg a la noche, 30 minutos antes de dormir. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del insomnio crónico y transitorio. La droga no produce adicción. Su efecto residual es leve. Su suspensión no produce abstinencia ni insomnio de rebote.
Se debe advertir los efectos aditivos junto al alcohol y otros depresores del sistema nervioso, así como los efectos si el paciente maneja automóvil o utiliza maquinaria peligrosa. No usar en embarazo, lactancia o en pediatría.
• Agomelatina: se trata de una droga compleja que actúa como agonista de los receptores MT 1 y MT2 y además tiene un efecto antagonista serotoninérgico en los receptores 5HT2C.
Tendría, además del efecto inductor del sueño que permite su uso como hipnótico para el tratamiento del insomnio crónico, una acción antidepresiva equivalente a la de la paroxetina o la sertralina. Mejora el sueño con mínima resaca matinal y no tiene efectos adversos sexuales (una ventaja muy importante respecto de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina).
La droga ha sido aprobada en Europa y aguarda autorización en EEUU.

Melatonina

Se expende en comprimidos de 3mg. La melatonina (5 metoxi-N-acetiltriptamina) es la principal hormona producida por la glándula pineal.

La mayor síntesis de melatonina ocurre durante la noche. La concentración circulante máxima de la hormona ocurre entre las 2 y 4AM. Cada individuo tiene un patrón individual de secreción. Existiría una relación con la temperatura corporal, cuyo nadir corresponde con el pico de melatonina.

Los antagonistas beta adrenérgicos suprimen la producción de melatonina. En cambio, la norepinefrina y la serotonina estimulan la secreción. Su ritmo de secreción comienza a las 6 a 8 semanas de vida y se incrementa hasta alcanzar un pico entre los 3 a 5 años.
Declina luego de los 40 años con niveles muy bajos en los ancianos.

La hormona actuaría en la retina, área hipotalámica anterior e hipófisis, área preóptica, amígdala y área postrema. El sitio principal de acción es la parstuberalis del hipotálamo. Existiría un receptor de la melatonina, que induciría una inhibición de la producción del AMPc.

Se administra por vía oral. El pico plasmático se logra en una hora y su vida media es de 40 minutos. La dosis es de 6mg por noche (2 comprimidos por noche).
Interacciones farmacológicas de la melatonina: las drogas que aumentan la disponibilidad de la noradrenalina en el espacio sináptico como los antidepresivos aumentan la secreción de melatonina. Los beta bloqueantes disminuyen los niveles de melatonina.

Se la utiliza sobre todo como:
a) Inductor del sueño: se la ha utilizado a dosis de 2mg intranasal o entre 2 a 10mg oral. Pueden inducir el sueño pero en forma menos eficaz que los hipnóticos convencionales. Tiene baja toxicidad y produciría sedación, ansiolisis, e hipotonía muscular.
b) Tratamiento de los cambios en el ritmo circadiano inducidos por el vuelo (jet-lag) o por el trabajo nocturno: reduciría en 50% el tiempo necesario para adaptarse a dichos cambios.
c) Ceguera: un tercio de los ciegos con problema de insomnio se beneficiarían con la ingesta de 5mg de melatonina en el momento de acostarse. Se logra una estabilización del comienzo del sueño.
d) Insomnio por sueño con fase retardada: lo padecen individuos que se duermen a horas mucho más tarde que las usuales y luego tienen somnolencia durante el día. Se usan 5mg a las 22hs, permitiendo adelantar la hora de sueño en forma significativa.
e) Se han postulado efectos benéficos sobre el sistema inmune, y en la evolución de ciertos tumores a dosis muy elevadas.

Benzodiacepinas

En los pacientes con dificultades para conciliar el sueño se prefieren las benzodiacepinas de rápida acción, como el triazolam.
En los pacientes con dificultad para mantener el estado de sueño se prefiere una benzodiacepina de acción intermedia, como el temazepam o el clonazepam.
En pacientes que se despiertan muy temprano la alternativa es utilizar flunitracepam o diazepam por su vida media prolongada.
Por las alteraciones que provocan en la memoria, se trata de no utilizar estas drogas durante tiempo prolongado.

Otras drogas

• Antidepresivos: tienen un efecto sedativo la amitriptilina, trazodona, nefazodona y mirtazapina.
• Hidrato de cloral: se usa 0,5 a 1g, tiene rápido comienzo de acción y es barato.
• Difenhidramina: se usa en jarabe. Una cucharada produce marcada somnolencia y es bien tolerado en ancianos.
• Levomepromazina: se utiliza en dosis de 2 a 12mg por noche, suele ser bien tolerado en ancianos.
• Haloperidol en gotas: se administra en pacientes con conductas agitadas que les impide el sueño, sobre todo en demencias.
• Quetiapina: es un antipsicótico atípico con intensa acción antihistamínica, lo que produce inducción del sueño. Se comienzan con dosis de 12,5mg por noche y se va aumentando lentamente según necesidad. Se utiliza en población añosa.
• Prometazina: comprimidos 25mg. Induce el sueño por su potente efecto antihistamínico.

  • Profesor titular asociado de Medicina Interna
    Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló.
    reyricardo57@gmail.com

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