Cuidados en el aire

16 Abr

nota3El asma es una de las patologías crónicas que más dificultades presenta para su manejo farmacológico. Los casos clínicos expuestos, de prevalente incidencia en la farmacia, permitirán una óptima respuesta profesional.
Por: Dr. Ricardo Juan Rey *

El asma es una patología muy frecuente que afecta al 15% de la población. Los pacientes asmáticos tienen muchas dificultades para aceptar emocionalmente su afección y su manejo farmacéutico muchas veces es errático y lleno de errores. Trataremos de pasar revista a algunas situaciones frecuentes de dismanejo farmacológico.

Problema Nº 1: El paciente es asmático y llega a la farmacia con una descompensación. Relata que están pintando su casa.
La mayoría de los asmáticos son atópicos y requieren del control de los alérgenos ambientales. Se aconsejan que vivan en ambientes sin plantas, ni animales, sin alfombras ni cortinas, con las ventanas cerradas en las épocas en que los alérgenos están en el aire. No debe haber cucarachas en el ambiente, y debe alejarse al asmático cuando se limpia y levanta polvo. Lo mismo en caso de pintar la casa, ya que los solventes provocan broncoespasmos.

Problema Nº 2: El paciente tiene sólo dos o tres episodios de broncoespasmo en el año, por lo que pregunta qué debería tomar para sus ataques.
El paciente que sólo presenta broncoespasmo asmático ocasional, con una frecuencia mensual y anual baja, puede ser manejado exclusivamente con salbutamol en nebulizaciones o en aerosol.

Problema Nº 3: El paciente tiene un asma persistente leve y fue medicado por su médico con salmeterol en polvo para inhalar y budesonide en aerosol, para usar dos veces por día ambos. El paciente dice que él se siente bien y pregunta si es necesario que tome esta medicación crónica, ya que en particular está preocupado por los esteroides.
Los pacientes con asma persistente, de tipo leve o moderado requieren siempre la utilización de corticoides inhalatorios asociados a beta miméticos de acción prolongada como el salmeterol o el formoterol. El fundamento acerca de porqué deben ser medicados con corticoides inhalatorios es que tienen menos efectos adversos que los corticoides administrados por vía oral o IM. Los corticoides son la droga con mejor efecto para controlar la inflamación en la vía aérea.
Si los asmáticos persistentes no reciben corticoides inhalatorios con el correr del tiempo, evolucionan al enfisema pulmonar, por lo que a los 50 años son indistinguibles de los pacientes con EPOC provocado por el cigarrillo y con su misma evolución fatal. Los asmáticos persistentes leves suelen estar muy acostumbrados a vivir con cierto grado de broncoespasmo y no se sienten enfermos, por lo cual es complejo convencerlos de la necesidad del uso crónico de corticoides inhalatorios para evitar morir de EPOC a los 60 años.

Problema Nº 4: El paciente es un asmático persistente moderado de mal manejo farmacológico que concurre frecuentemente a la farmacia a solicitar le apliquen corticoides intramusculares por sus descompensaciones. Ud. está preocupado por los efectos adversos que esto puede provocarle
Es común el abuso de corticoides en asmáticos moderados o severos. Se recordará que el corticoide predispone al síndrome de Cushing con facies de luna llena, giba de búfalo, hipertensión arterial, diabetes, glaucoma, cataratas, debilidad de los músculos proximales, estrías rojizas en el abdomen, fragilidad capilar, necrosis aséptica de la cabeza de fémur, psicosis, depresión y apatía y, por supuesto, osteoporosis, gastritis y úlceras digestivas. Otra complicación usual del uso de corticoides es la infección con el hongo Aspergilus, que suele producir cuadros de hemoptisis. El corticoide oral sólo se usa en los asmáticos más severos. Se debe recomendar al paciente que consulte a un neumonólogo para que ajuste su tratamiento de base y quizás podría prescindir de los corticoides.

Problema Nº 5: El paciente concurre cada tres días a la farmacia a comprar aerosol de salbutamol. Sólo maneja su asma diariamente con esta droga, de la cual se aplica dos puff, de cinco a ocho veces por día.
Se trata de un grave problema de abuso de los inhaladores con drogas beta miméticas como el salbutamol o el formoterol o salmeterol. Estas drogas son taquicardizantes, producen temblor, midriasis, sudoración, y en exceso pueden producir arritmias ventriculares fatales que pueden provocar la muerte súbita del asmático. Se debe enviar al paciente al neumonólogo para racionalizar su tratamiento

Problema Nº 6: El paciente ha recibido la primera dosis de una vacuna preparada por un especialista en alergia por su asma bronquial y concurre con una descompensación asmática a la farmacia con broncoespasmo intenso.
Es común el uso de vacunas preparadas por alergólogo para el manejo del paciente con asma atópica. Se recordará que en estas vacunas se está proporcionando al paciente un antígeno ante el cual su sistema inmune tiende a reaccionar. No se deben usar en el paciente con asma desestabilizada, sino que debe hacerse bajo estricto control médico y con la medicación asmática convencional establecida. Pueden desencadenar severos episodios de broncoespasmo.

Problema Nº 7: El paciente refiere que sólo presenta broncoespasmo luego de su rutina de trote diario de dos kilómetros, siente opresión en el pecho y silbido con dificultad respiratoria.
Hay pacientes que presentan asma desencadenada por el ejercicio. Suelen responder bien al uso del cromoglicato disódico, droga que se usa más en pediatría, ya que su administración requiere varias dosis diarias y es algo engorrosa.

Problema Nº 8: El paciente refiere que al tomar naproxeno por un dolor lumbar presentó episodio de dificultad respiratoria con sibilancias audibles a distancia.
Hay pacientes con asma desencadenada por aspirinas y AINEs, en los cuales habrá que tener cuidado en el uso de estas drogas.

Problema Nº 9: La paciente es una asmática moderada persistente que consume salmeterol con mometasona, y le han agregado teofilina. Pesa 45kg y refiere náuseas, vómitos y palpitaciones desde que comenzó con la teofilina 200mg cada 12 horas.
Es común el uso de la teofilina en los asmáticos persistentes moderados. Esta droga debe ser ajustada por el peso del paciente y no superar los 200mg cada 12 horas en pacientes de 80kg. En pacientes más delgados pueden bastar 200 a 300mg por día. Los efectos adversos son arritmias, convulsiones, náuseas, vómitos, excitación psicomotriz y diarrea. Evidentemente, la dosis usada en la enferma ha sido excesiva.

Problema Nº 10: El paciente es un asmático persistente leve controlado con salmeterol y mometasona en inhaladores, pero se queja de intensa rinitis alérgica que le resulta muy molesta.

Se considera hoy en día que la rinitis alérgica sería la misma enfermedad que el asma, pero localizada en la nariz y senos paranasales. Responde a los corticoides tópicos nasales y se puede usar, además, un comprimido por día de montelukast para su control. Esta droga se usa además en el asma persistente moderado.

* Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló.

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